老员工基本医疗保险政策解读

注：本材料仅供参考，具体实施以长春市医疗保险政策为准。

一、老员工医保相关政策解释

（一）医疗保障内容

老员工基本医疗保险不建个人账户，重点保障住院和门诊大病医疗。驻长高校老员工按学籍地原则参加长春市的城镇居民基本医疗保险，与城镇居民中的中小员工基本医疗保险政策相一致，主要支付符合规定的住院、意外伤害、门诊大病医疗费用。老员工日常门诊医疗不包含在老员工医保范围内。

（二）参保范围

长春市城区内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。

（三）缴费标准

2019年开始，老员工医保缴费标准为每人每年度个人承担部分200元。

（四）缴费方式

2020年起，员工登记缴费方式由学年制调整为按自然年度集中预缴制，设立集中预缴期，今年预缴期设定为2020年10月1日至12月31日，以后每年第四季度为集中预缴期，缴纳下一年费用，相关待遇享受为次年1月1日起-12月31日止。学校组织、录入员工信息，员工自愿自助缴费，在微信小程序“吉林税务社保缴费”中缴纳医保费。

（五）参保流程

员工参保由学校统一、组织、管理，入学时上报基本参保信息，新生在智慧学工系统中如实、认真、准确的填写照片、身份证件有效期、联系方式等基本信息。个人自助缴费完成后，在智慧学工系统医保模块中上传缴费证明图片。

（六）医疗保险待遇

老员工发生疾病应当持“长春市人力资源和社会保障卡”（简称医保卡）到长春市医疗保险定点医疗机构就医。

1.住院起付标准

老员工的住院起付标准不论何级医疗机构均为100元。

2.最高支付限额

住院统筹基金最高支付限额为20万元。

3.住院补偿比例

（1）统筹基金段：上限20万

起付线：100元

0元- 10000元 -- 核报比例不分省市区医院： 75%

10001元- 50000元 -- 核报比例不分省市区医院： 80%

50001元- 200000元 --核报比例不分省市区医院： 85%

（2）大病补充保险段：（住院现金累计合规医疗费用：费用总额-统筹支付-大额支付-丙类费用-封锁费用-乙类个人自理费用-起付线）：上限30万，累计超过14000元:

0元—14000元　　　报销比例不分省市区：0%

14001元—24000元  报销比例不分省市区：55%

24001元—34000元   报销比例不分省市区：56%

34001元—44000元   报销比例不分省市区：57%

44001元—54000元   报销比例不分省市区：58%

54001元—64000元  报销比例不分省市区：59%

64001元—114000元  报销比例不分省市区：70%

114001元—409625元 报销比例不分省市区：80%

核报金额合计30万（实报金额）

4.门诊大病的种类及补偿比例

参保员工在门诊发生的恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、肾移植术后抗排异治疗、血友病等门诊大病医疗费用，由统筹基金给予一定补助。门诊大病需要到长春市医保局审批后，在医院持卡办理。具体标准：

起付线：100元（一个年度只收一次起付线）

100元——10000元  核报比例不分省市区医院：75%；

10001元—50000元  核报比例不分省市区医院：80%；

50001元—200000元 核报比例不分省市区医院：85%；

5.中医特色门诊

规定定点医院规定病种0元-4000元，核报比例：50%

6.意外伤害门诊

老员工发生符合规定的属于意外伤害的门诊医疗费，起付线：100元（一个年度只收一次起付线）；一个年度内上限5000元，核报比例为80%。

7.寒暑假和实习

老员工在寒暑假或实习等情况下在外地发生的住院和门诊意外伤害医疗费用按照在长春市内就医补偿比例执行。

二、医保办事相关问题问答

（一）医保卡如何使用？

1.正常情况下在定点医院住院治疗疾病的，应在三个工作日内，将吉林省社保卡（医保卡）和员工户口本（身份证或学校证明）出示给办理住院手序的登记人员，并告知员工身份。吉大一二三院除外，其院内系统不支持，24小时之内必须出示长春市社会保障卡（医保卡），否则认为放弃医保待遇，产生费用不予核报。

2.如特殊情况下在定点医院急诊住院的，正常出示长春市社会保障卡（医保卡）和身份证或学校开具的在读证明（各校区的教务处打印成绩单的终端机可打印在读证明），出示给办理住院手序时的登记人员，并告知员工身份。

3.我市基本医疗保险的报销方式是直接在各定点医疗机构核报，没有二次报销政策。

4.临时医保卡的申请。已参保员工的正式社保卡（医保卡）发放前，可到交通银行吉林省分行办理一张临时医保卡住院使用，本人持身份证或代办人持本人和代办人身份证办理即可。交通银行具体地址为：长春市人民大街与解放大路交会处（长春市人民大街3513号）。

临时医保卡有效期为60个工作日，超出60个工作日即无效，临时医保卡使用完毕后必须退还至出卡银行，未归还临时医保卡的用户，其正式医保卡无法开通使用。

5.医保卡丢失的，本人可持身份证到社会保障卡（医保卡）卡面上对应银行的综合服务网点补办。公司目前合作银行是交通银行，补卡必须到交通银行吉林省分行办理，具体地址为：长春市人民大街与解放大路交会处（长春市人民大街3513号）。

其他银行综合服务网点列表如下：

（二）大病门诊的种类有哪些？

恶性肿瘤的放化疗、血液透析、腹膜透析、肾移植后抗排异治疗、结核病抗结核治疗、精神病治疗、艾滋病治疗、血友病治疗、慢性白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、丙型肝炎（长效干扰素）治疗。

（三）大病门诊的登记和报销手续如何办理？

如果参保员工患有门诊大病，申请门诊特殊疾病待遇的患者首先持省级定点医院确诊的住院病历复印件（加盖公章）、一至二个月以内的疾病诊断书、医生治疗方案、一张照片及社会保障卡，先到医保局一楼买一个门诊大病本，再到医保局三楼办理审批登记，经市医保局审批后到指定的定点医疗机构进行门诊治疗。审批一次有效期限为一年（截止日期到年底），治疗过程中不得更换医院。第二年再审批时，只要带医保卡、处方病历本、新的门诊诊断书（在哪个医院治疗的在哪个医院开）到医保局三楼审批即可。

恶性肿瘤住院放、化疗一个年度内只收一个起付线，但要在第二次及以后住院放、化疗时到医院医保办做一个审批手续，才能享受此待遇，否则会每住一次院收一个起付线。

（四）转诊手续如何办理？发生的费用如何报销？

1.转入本地定点医院或专科医院的。如果员工的疾病经过多次会诊仍无法确诊或不能诊治时，可以通过医院办理转院手续。由所在定点医院医保管理部门同意并填写《转诊单》，同时办理结算手续，再转往其他定点上级医疗机构继续住院治疗（只要在长春市内定点医院，正常持卡住院，就可享受到医保待遇）。

2.转外地治疗的，经省级以上定点医院或专科医院专家会诊（会有专家会诊单）并由其医保科（办）审批，填写《转外审批单》。经办人携带《专家会诊单》《转外审批单》（都要加盖所在医院公章）、本人医保卡和身份证（或户口本）共四样材料到医保局三楼医药监督部备案。未经审批所发生的费用不予核销。转外住院治疗结束回长，携带全套住院病历复印件（加盖医院公章）、所有费用明细单（加盖医院公章）、医院开据的身份确认证明（证明某人于什么时间、什么病症、由哪儿转诊到某医院、进行住院多少天的治疗，并加盖医院公章）、有效票据（发票）、转外审批单、医保卡到医保局三楼办理报销。转外治疗发生的住院费用，回长春后核报，核报比例：长春市内报销比例降低10%。

（五）什么情况属于外地急诊住院？如因急诊在外地医院住院的，如何登记和报销？

参保员工在外地因急诊住院的，按转诊异地住院治疗标准支付。急诊住院的范围包括：急性脑出血、急性心衰、急性心肌梗塞、心脏骤停、高血压危象、急性肺水肿、 急性肺栓塞、哮喘持续状态、大咯血、癫痫持续状态、昏迷、休克、开放性外伤及骨折等抢救以及危急生命的急救住院。

在外地因上述范围疾病急诊住院的，核报比例为长春市内报销比例降低10%，登记和报销流程如下：

1.要在入院后3个工作日内进行急诊登记，用固定电话拨打81932999或81110000进行急诊登记。

2.在外地住院的，需现金垫付医疗费，出院后携带原始票据（即发票原件）、住院全套病历（首页盖医院公章）、住院费用明细 (盖医院公章)、身份确认证明（身份证及代办人身份证），社会保障卡和学院开具的证明（证明员工住院的原因、发生的时间、当时就医的医院，样本见附件）回长春市医保局医药监督部核报。

参保员工在外地发生非急诊住院或急诊住院后3个工作日内未备案，核报比例为20%。

（六）长假返乡或外地实习期间住院应如何登记和报销？

员工长假返乡发病的，如不能回长春治疗，在家庭所在地也要选择定点医院就诊。外地实习期间发病的，应在当地定点医院就诊。用药核销执行吉林省医疗保险三个目录的标准。

核报手续：

1.寒暑假期间，在户口所在地发生住院：

（1）医保卡或临时医保卡；

（2）身份确认证明（身份证及代办人身份证）；

（3）住院票据；

（4）住院全套病历（首页盖医院公章）；

（5）住院费用明细（盖医院公章）；

（6）学校出具的情况证明（员工在智慧学工系统医保模块中填报，到鼎新楼员工办事大厅一号窗口打印、盖公章）；

（7）本人（或代办人）名下的吉林银行借记卡；

（8）如果户口所在地医院治不了，需要转往上级医院的，需要户口所在地医院出具的转诊单；

（9）如果户口已经转入长春的，由原地或长春派出所出具户籍证明。

2.学校组织的实习期间，发生住院：

（1）医保卡或临时医保卡；

（2）身份确认证明（身份证及代办人身份证）；

（3）住院票据；

（4）住院全套病历（首页盖医院公章）；

（5）住院费用明细（盖医院公章）；

（6）学校出具的情况证明（员工在智慧学工系统医保模块中填报，到鼎新楼员工办事大厅一号窗口打印、盖公章）；

（7）本人名下的吉林银行借记卡；

（8）如果实习所在地医院治不了，需要转往上级医院的，需要实习所在地医院出具的转诊单；

（9）实习单位出具的情况证明。

费用回长春后核报，携带以上核报手续到医保局医药监督部核报。

（七）在长春市内发生意外伤害如何办理报销？哪些意外伤害不能享受医保待遇？

1.当员工意外事故需要住院治疗时，只需要持《长春市社会保障卡》到长春市医疗保险定点医疗机构就医即可，将医保卡交至医院住院部，待出院结算时将享受医保待遇。超出老员工基本医疗范围外的费用需员工自行缴纳。

2.意外事故仅发生门诊治疗，看病发生的费用要先行由自己垫付，及时与辅导员或学校相关负责人取得联系，说明事故发生的时间、地点、人物、原因经过及结果，并由其开具证明加盖学校公章（员工在智慧学工系统医保模块中填报，到鼎新楼员工办事大厅一号窗口打印、盖公章）。治疗结束后，员工本人准备员工医保卡、学校开具证明、门诊诊断手册、与门诊手册相符的医疗票据原件和员工本人的身份证复印件到医保局办理报销赔付。老员工发生符合规定的属于意外伤害的门诊医疗费，在100元（不含100元）以上5000元（含5000元）以下部分，由统筹基金支付80%。外地意外伤害门诊不予报销。

按照国家及省基本医疗保险有关规定，违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、故意自杀、自残及燃放烟花鞭炮伤残等发生的一切费用不在基本医疗保险支付范围内。其他情况以市医保政策界定为准。在外地发生的意外伤害门诊费用不予报销。

（八）在未发放医保卡期间如需就诊该怎么办？

办理临时医保卡就医。临时医保卡的申请：已参保员工的正式社保卡（医保卡）发放前，可到交通银行吉林省分行办理一张临时医保卡住院使用，本人持身份证或代办人持本人和代办人身份证办理即可。

交通银行具体地址为：长春市人民大街与解放大路交会处（长春市人民大街3513号）。

临时医保卡有效期为60个工作日，超出60个工作日即无效，临时医保卡使用完毕后必须退还至出卡银行，未归还临时医保卡的用户，其正式医保卡无法开通使用。

（九）员工在参加医疗保险后，还能享受以前的公费医疗吗？

员工参加医疗保险后，其日常疾病门诊医疗费用仍然享受学校公费医疗；老员工医疗保险负责员工因病住院的费用、意外伤害产生的门诊费用、以及规定的重大疾病产生的门诊费用，并按规定的比例给予报销。

（十）民政低保与老员工医保有什么区别？

区别主要体现在以下三方面：第一，参保条件不同，民政低保是以低保家庭为单位由民政部门统一办理参保，故参保主体为“低保户”，老员工医保无此条件限制；第二，费用承担不同，民政低保不需要缴费，全部费用由国家财政负担，老员工医保缴费由个人和国家财政按比例分担；第三，报销比例不同，在医疗保险范围内老员工医保赔付率高于民政低保。

（十一）老员工停保如何申请？

参保老员工在参保年限内享受医保待遇，超出参保年限将自动停保，停保后医保卡不能使用。在参保年限内，如因参加工作，且工作单位在长春为职工参加医疗保险等原因需要强制停保的，参保员工可向学校员工工作部负责老员工医保工作的老师提出停保申请。

（十二）长春市医疗保险管理局具体位置在哪里？

地点一：人民大街与繁荣路交汇东行100米，路南侧（繁荣东路166号）。

地点二：长春市南关区诺睿德广场9号楼三楼,即:长春市人力资源产业园楼，新城大街与天富路交汇西行50米，可乘坐28路到人力资源产业园站下车，轻轨2号线到诺睿德广场站下车，103路、341路、342路到飞虹路站下车。

营业时间：工作日上午8:30—11:30，下午1:00—4:30

三、吉林省基本医疗保险诊疗项目

（一）基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目

1.诊疗设备及医用材料费

（1）应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗，且检查、治疗费用单价在200元以上的项目。

（2）体外震波碎石与高压氧治疗。

（3）心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。使用进口人工器官和体内置放材料的，其费用按国产人工器官和体内置放材料的价格报销；没有国产价格的，按进口价格的50%报销。

（4）省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

2.治疗项目类

（1）血液透析、腹膜透析；

（2）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；

（3）心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

（以上项目个人自负比例为10%。）

（二）基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目

1.服务项目类

（1）挂号费、病历工本费、院外会诊费。

（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。

（3）省物价部门规定医疗机构收费项目之外的其他医疗服务费用。

2.非疾病治疗类（项目）

（1）各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。治疗色素斑、黑斑、雀斑、粉刺、口吃、打鼾、唇裂、痦痣、腋臭、多毛症、对眼、斜眼、近视、弱视、眼残缺、重睑成形术、打耳眼、脱痣、激光美容平疣、除皱、美容按摩、洁齿、镶牙、牙列不整、色斑牙、黑黄牙治疗；治疗先天性斜颈、先天畸形足、平足、O型腿、X腿、多指、肢体残缺的费用。

（2）各种减肥、增胖、增高项目。如助长、增智、瘦弱、食疗等费用。

（3）各种健康检查。

（4）各种预防、保健性的诊疗项目。

（5）各种医疗咨询、医疗鉴定。

3.诊疗设备及医用材料类

（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（4）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4.治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源及其手术费用。

（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

（3）近视眼矫形术。

（4）气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

5.其它

（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

（3）超计划生育费。

（4）各种会议的医药费。

（5）机关、企事业单位自设红十字箱药品费。

（6）毒品、麻醉药品成瘾症、酗酒中毒症、戒毒、戒烟等费用。

（7）因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、故意自杀、自残及燃放烟花鞭炮伤残等发生的一切费用。

（8）因公出差距或准假外出期间因急病住院超过规定时限未补办外诊手续的医药费、以及跨年度超过规定时限未报销的医药费、医疗保险证生效之前和遗失期间所发生的医药费。

（9）出国和赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲、旅游期间所发生的医疗费用。

（10）治疗期间与病情无关的医药费。

（11）超过规定标准的住院床位费。

（12）不符合转诊转院规定，及未办理手续的医疗费。

（13）其他不属于员工基本医疗保险基金支付范围的费用

四、长春市住院及意外伤害门诊定点医疗机构

五、证明办理

（一）医保报销类证明。

办理医保报销证明、长假（寒暑假等）期间外地就医证明、外地实习期间就医证明、意外伤害门诊就医证明、非定点医院急诊就医证明、家庭所在地所需参保证明的，员工登录智慧学工系统，在医保模块中“证明模板”中填报，到中心校区鼎新楼员工办事大厅一号窗口打印、盖公章。

（二）在读证明。

员工办理在读证明的，请到各校区教务处设置的成绩单自助打印终端机上打印在读证明。